編譯：朱朱文韜

8月24日，世界衛生組織發佈了新的成人高血壓藥物治療指南。主持該指南製定工作的專家指出，自1999年來，這是20年後再次發佈全球高血壓治療新指南。

指南針對以下問題進行了解答：

主要建議如下：

問題一：何時起始藥物治療？

指南建議：≥140/90及收縮壓超過130的高危/心血管病患者該用藥。

確診為高血壓以及血壓≥140/90mmHg的成年人，建議開始應用降壓藥物治療。（強烈推薦，中高確定性證據）

收縮壓為130~139mmHg的心血管病患者，建議接受降壓藥物治療。（強烈推薦，中高確定性證據）

收縮壓為130~139mmHg，無心血管病但有高心血管風險、糖尿病或慢性腎病的成年人，建議應用降壓藥物治療。（有條件推薦，中高確定性證據）

另外，世衛組織還指出，診斷高血壓後，應在4周內啟動降壓藥物治療。如果血壓較高（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg），或有終末器官受損的證據，應立即啟動治療。

研究表明，治療所有血壓≥140/90 mmHg的患者具有成本效益，是“最划算的”干預措施。治療基線為130~139mmHg的高危/心血管病患者被證明具有成本效益，但不能節省成本。

問題二：治療前，需要實驗室檢查嗎？

指南建議：需要，但不能延遲降壓治療。

當啟動降壓藥物治療時，建議篩查合併症和繼發性高血壓，但前提是這些檢查不應延遲或阻礙降壓治療的啟動。（有條件的推薦，低確定性證據）

世衛組織建議檢查血電解質和肌酐、血脂、糖化血紅蛋白或空腹血糖、尿常規、心電圖。

在醫療資源較差的地區或非臨床情况下，不可能進行上述檢查時，應立即開始降壓治療，這些檢查可以後續進行。

某些藥物，例如長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB），與噻嗪利尿劑以及ACEI/ARB相比，更適合在不檢查的情况下啟用。

問題三：治療前是否需要進行風險評估？

指南建議：需要，但不能延遲降壓治療。

建議在開始應用降壓藥物治療時或之後進行心血管病風險評估，但前提是要可行且不會延誤治療。（有條件的推薦，低確定性證據）

世衛組織指出，大多數血壓≥140/90 mmHg的患者屬於心血管病高風險人群，有降壓藥物治療的指征。他們在啟動降壓治療前，不需要進行心血管風險評估。

心血管風險評估在以下情况下最重要：在收縮壓為130~139mmHg的成年人中，用來指導决定是否啟動降壓藥物治療。

對於高血壓患者來說，關鍵是必須確定其他心血管病危險因素，並給予適當的治療，以降低總的心血管風險。

現時有許多心血管風險評估系統。在當地人群中如果沒有經過校準的評估公式，應根據可用資源以及公式的接受度和可行性進行選擇。

當心血管風險評估可能影響及時啟動降壓藥物治療和（或）患者隨訪時，應延后評估，並納入到隨訪策略中，而不應作為用藥的第一步。

問題四：哪些是一線降壓藥物？

指南建議：沒有推薦β阻滯劑。

對於需要藥物治療的成人高血壓患者，建議使用以下三類降壓藥物中的任何一種作為初始治療：（1）噻嗪型和噻嗪樣利尿劑；（2）ACEI或ARB；（3）長效二氫吡啶類CCB。（強烈推薦，高確定性證據）

世衛組織指出，應優先選擇長效降壓藥物。65歲以上或非裔患者，應優先考慮用利尿劑或CCB；缺血性心臟病患者應優先考慮用β受體阻滯劑；有重度蛋白尿、糖尿病、心衰、腎臟疾病的患者，應優先考慮用ACEI或ARB。

問題五：何時聯合降壓治療？

指南建議：建議初始聯合降壓治療，優先選擇單片複方製劑。

對於需要藥物治療的成人高血壓患者，建議初始聯合降壓治療，優先選擇單片複方製劑，以提高依從性和用藥持久性。可從上述三類降壓藥物中選擇藥物進行聯合治療。（有條件的推薦，中等確定性證據）

指南建議，血壓超過140/90mmHg，應首選複方製劑。

世衛組織指出，當基線血壓較目標值高≥20/10mmHg時，聯合藥物治療可能尤其有價值。單片複方製劑可改善用藥依從性、持久性以及血壓控制。

問題六：血壓目標值多少合適？

指南建議：

所有無合併症的高血壓患者，建議血壓治療目標為（強烈推薦，中等確定性證據）

已有心血管病的高血壓患者，建議收縮壓治療目標為（強烈推薦，中等確定性證據）

高危高血壓患者，包括合併心血管病高風險、糖尿病、慢性腎病的患者，建議收縮壓治療目標為（有條件的推薦，中等確定性證據）

問題七：多長時間隨訪一次？

指南建議：調整藥物時，應每個月隨訪一次。

開始啟動或調整降壓藥物治療後，應每個月隨訪一次，直到血壓達標。（有條件的推薦，低確定性證據）

血壓已控制住的患者，建議每3~6個月隨訪一次。（有條件的推薦，低確定性證據）

問題八：是否只能醫生處方降壓藥物？

指南建議：部分藥劑師和護士等社區醫療工作者也可。

藥劑師和護士等非醫師專業人員只要滿足以下條件：接受正確的培訓、有處方權、有具體的管理方案和醫生監督，也可提供降壓藥物治療。（有條件的推薦，低確定性證據）

世衛組織指出，社區醫療工作者可通過合作治療模式，輔助做一些包括患者教育、服藥、血壓量測和監督的工作。社區醫療工作者進行的高血壓治療範圍，取決於當地的管理政策，各個國家之間存在差异。

鼓勵通過遠程監測以及社會或家庭自我管理來加强對血壓的控制，並將其作為綜合管理系統的一部分，只要治療團隊認定合適，且患者覺得可行、負擔得起。

醫師可通過遠程監測或類似的創新方法進行監管，以確保治療不延遲。

信源：Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. www.who.int.August 242021

來源：中國迴圈雜誌