國家醫療保障局對十三届全國人大四次會議第2998號建議的答覆

醫保函〔2021〕152號

沈金强代表：

您提出的“關於將塵肺病納入醫保特殊疾病管理的建議”收悉，經研究，現答覆如下：

國家高度重視塵肺病保障工作，通過部際聯席會議工作機制，部門通力協作，推進全國包括塵肺病在內的職業病防治工作。在醫療保障方面，現時，我國已基本實現全民醫保，職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）分別覆蓋就業人群和非就業人群，各類人群均可按規定繳費參保並享受相應待遇。截至2020年底，基本醫保參保超過13.6億人，參保率連續多年穩定在95%以上。按照社會保險法和基本醫保有關規定，基本醫保在政策上不排斥任何疾病，參保人無論患有何種疾病，其就醫發生的費用，符合規定的均可由醫保基金支付。

在實踐中，塵肺病屬於職業病，按規定應由工傷保險予以負擔。無法享受工傷保險待遇的塵肺病患者，可按規定享受醫保待遇。

職工醫保、居民醫保政策範圍內住院費用報帳比例分別達到80%和70%左右；2020年在基本醫保基礎上，進一步減輕羣衆大病醫療費用負擔，居民大病保險保障水准在基本醫保基礎上提高了約13個百分點；醫療救助提供托底保障。三重制度保障下，包括塵肺病患者在內的貧困人口住院和門診慢病醫療費用實際報帳比例均穩定在80%左右，個人費用負擔明顯減輕。

關於您提出的將塵肺病納入醫保特殊疾病報帳範圍，實行門診康復治療、門診統籌報帳等建議，我們予以認真研究。

一是在門診待遇上，國家指導各地根據醫保基金收支情况和當地疾病譜，把一些病期長、醫療費用高的慢性病、特殊疾病及相關特殊治療的門診費用納入統籌基金支付範圍，參照住院進行管理和支付。其中，塵肺病患者較為集中的湖南省、山西省有關地市已將塵肺病納入門診慢特病保障，對塵肺病臨床表現涉及的慢阻肺、肺纖維化、肺心病、慢性支氣管炎，較多統籌地區已納入門診慢特病保障範圍。

二是健全和完善普通門診醫療費用保障。居民醫保普遍開展普通門診統籌，不區分病種範圍，對參保人在基層醫療機構發生的門診費用予以保障。今年4月，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），要求各省用3年時間建立健全職工醫保普通門診統籌，進一步減輕參保人醫療費用負擔。同時我們也看到，我國仍處於社會主義初級階段，受經濟社會發展水准所限，基本醫保籌資能力有限，還只能保障基本。工傷保險對納入保障範圍的塵肺病患者實行全額保障，其保障水准明顯高於基本醫療保險和醫療救助。相比較而言，未納入工傷保險保障範圍的塵肺病患者在享受醫保待遇後，個人仍需要承擔一部分醫療費用，部分患者反映負擔較重。對此，我們將積極配合人力資源社會保障、衛生健康等部門研究完善塵肺病患者保障措施，進一步做好相關保障。同時在醫療保障領域，一方面通過加强醫保扶貧工作力度，統籌發揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度梯次減負作用，築牢托底保障防線；另一方面，加快推進健全重特大疾病醫療保險和救助制度，統籌解决此類患者的就醫負擔。

您的建議調研深入，貼近實際，對我們的工作很有參攷價值。下一步，我們將按照中央深化醫療保障制度改革有關任務部署，繼續完善基本醫保、大病保險和醫療救助政策措施，完善門診共濟保障機制和政策措施，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，更好地保障各類參保人權益，同時積極配合相關首長部門，加强協同，發揮合力，共同做好塵肺病患者保障工作。

感謝您對醫療保障工作的關心和支持。

國家醫療保障局

2021年8月31日